附件

贵阳市市场监督管理局药品安全宣传周

“公众开放日”活动报名表

姓名
性别
年龄
联系方式
参观地点	(贵阳济仁堂药业有限公司（南明区）

(贵州同济堂中药饮片有限公司（修文县）

前往方式	(自行驾车 (统一乘车
身份类别	(人大代表 □政协委员 □人民群众

(专家学者 □医药界人员 □社区工作者

(新闻媒体 (其他______
从事行业
您关心、关注的热点和焦点问题

注：参观地点可单选，也可多选